德阳市医保局奋力开启医保高质量发展新局面

德阳市医保局始终牢记初心和使命，坚持以人民健康为中心，从人民群众急难愁盼的难题抓起，从老百姓最实际的利益出发，在体系建设、试点示范、机制改革、基金治理、同城化发展上下功夫，不断推进医疗保障高质量发展，让市民拥有更多获得感、幸福感、安全感。

突出保基本、全覆盖、可持续，着力构建多层次医保体系。

建立完善“三重保障”机制。建立起以基本医疗保险为主体，重特大疾病保险为补充，医疗救助为兜底的三重保障制度，完善风险分担机制。加强与民政、残联等部门的信息共享，建立救助对象精准识别机制，变“人找政策”为“政策找人”。强力推进城乡医疗救助“一卡通”阳光审批信息系统，截至6月，个人现金垫付的医疗救助费用100%通过“一卡通”发放，共计金额1148.37万元。

确保基本医疗保障全覆盖。联合税务部门优化参保缴费流程，实现居民医保、灵活就业人员参加职工医保自主申报，网上缴费。截至7月，全市基本医疗保险参保353.14万人，参保率稳定在98%以上。

全面落实医保待遇保障。积极落实国家《2020年药品目录》，新增119种药品调入目录，目录内药品达到2800种，更好地满足广大参保人的基本用药需求。完善城乡居民“两病”门诊用药管理办法，优化经办服务，将“两病”认定权限下放至基层，截至6月，全市城乡居民“两病”认定28.2万人，基金支出2596.5万元。全面落实家庭医生签约服务，制定考核方案，规范服务内容，保障服务资金，提升服务质量，充分调动了家庭医生团队工作主动性和积极性。截至6月，家庭医生签约服务5.2万人次，基金支付25.96万元，实现“两病”签约率100%。

积极开发普惠性商业健康保险。指导商保机构推出普惠型商业健康保险“德e保”，与基本医疗保险紧密衔接，将25种目录外高值特定药品纳入报销，最高保障可达120万元，目前参保人员中个人赔付额最高的达到33万元，有效提升了德阳市参保人员医疗保障水平，缓解了群众“看病贵”的问题。

助力打赢新冠疫情防控战。及时调整新冠病毒疫苗接种医保支付标准，全力做好疫情防控费用保障，上解新冠病毒疫苗专项资金2.43亿元，拨付新冠肺炎疫苗接种服务费2557万元，有力保障全面免费接种计划顺利实施。

突出智能化、精细化、系统化，着力创新试点示范建设。

基金智能监控国家示范点建设获得好评。创新应用大数据等新技术，建成智能审核、智能监控、“云监控”三大系统，重点打造“一网一屏一窗一体联动”模式（监管对象“一网覆盖”，监管疑点“一屏定位"，监管场景“一窗呈现”，线上线下“一体联动”），形成了一条“成本低、效率高、易推广”的德阳经验，在国家局专家终期评估中获得高度评价。

按病种分值付费（DIP）国家级改革试点经验全面启动。围绕“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金运行安全要求，进一步探索管用高效的医保支付机制，建立起以《德阳市按病种分值付费实施办法》为主的“1+N”政策体系，计划年内实现实际付费，引导医疗卫生资源合理配置，推进医保基金平稳高效运行。

医疗保障服务网格化管理省级试点取得初步成效。选取在旌阳区、广汉市、绵竹市试点，通过“网格E通”APP信息平台，构建市、县、乡、村、组五级递接式医保网格化服务体系，实现网格管理、网格发现、社区呼叫、分级响应等功能，统一了27项医保网格化办事指南，完善网格员沟通协调、清单交接、考核监督3项机制，顺利打通“线上+线下”双向服务通道。

突出强基层、惠民生、建机制，着力推进医保体制改革。

有序推进县域紧密型医共体医保管理改革。着力推行“六统一”集团总院长负责制（统一法人管理、统一财务管理、统一人员管理、统一信息系统、统一医保结算）。重点指导罗江区组建成立“罗江医院集团”，先后安排40余名中级以上职称人才下沉乡镇卫生院，培训医护管理人员1500余人次，带动基层医院门急诊和住院人次分别同比增长12.75%、24.26%，县域内就诊率90.54%，同比增长2.49%。

大力推行药械集中带量采购。严格规范全市医疗机构的药械采购，注重省药械采购平台使用，先后组织160余家医疗机构，落地7个批次国家和省际联盟组织的集中带量采购，签约药品品种155个、耗材产品22个，平均降价幅度分别达50%、80%左右，最高降幅达99%，节约费用约7450余万元，有效节省医保基金支出。

实行医药服务价格动态调整。坚持“总量平衡、有升有降”的原则，综合平衡医疗事业发展水平，兼顾居民和基本医疗保障承受能力，今年以来，调整医疗服务价格239项、新增医疗服务项目价格36项，修订了16个医疗服务项目的说明等，进一步理顺医疗服务价格。

突出多手段、勤联动、重惩戒，着力加强医保基金治理。

监管链条压紧压实。聚力打造覆盖整个基金管理使用全流程的监管链条，出台10余项监管制度，完善医保基金内部审计制度，建立案件移送行刑纪衔接制度、向纪检监察机关移送问题线索工作制度，牵头组建14部门打击欺诈骗保联席会议制度，聘请128名医疗医保专家实施综合监管，规范医保协议条款，加大对违约行为的处罚力度，从制度上有效建立了防火墙。

社会监督有形有效。扎实开展“十个一”打击欺诈骗保集中宣传月活动，广泛发动社会各界力量，选聘20名医疗保障基金社会监督员，共同对医保基金管理使用全主体、全领域、全过程进行监管，完善举报线索交办、督办、反馈机制，累计受理举报投诉案件19件次，发放举报奖励0.42万元，积极营造全社会广泛关注和支持的良好氛围。

基金专项治理严打严惩。联合纪委、公安、卫健、市场监管等部门，先后开展打击三假“亮剑”行动、存量问题“清零”行动、系统治理“净土”行动，采取现场检查、飞行检查等方式，督促医疗机构规范管理使用医保基金，两年来全覆盖检查定点医药机构5168家次，移交公安等部门案件线索88条，移送司法7家，解除协议40家，暂停医保协议378家次，拒付及追回违规金额6258.19万元，行政处罚和违约处理1057.85万元，形成高压打击欺诈骗保强大威慑力。

突出一卡通、一站式、一同治，着力抢抓同城化发展。

异地就医流程更加简化。采取降低准入门槛、规范信息系统等措施，逐步完成成德眉资定点医药机构互联互通互认，市域内2091家定点医药机构实现了异地就医联网结算全覆盖，同时取消成都、资阳与德阳市毗邻地区的56家定点医院异地就医备案规定，深度推进跨区域与攀枝花米易县、重庆市江津区开通特殊疾病认定和异地就医备案代办机制，方便更多参保人员异地就医需求。

医保关系转接更加便捷。深化“放管服”改革工作，积极推行《成德眉资职工基本医疗保险参保关系转移经办规程》，通过流程再造、数据共享，在转入地一站式办结医保关系转移业务148人次，实现4地医保服务“最多跑一次”。

基金跨区监管更加密切。全程参与制定和统一定点医药机构服务协议（主协议）等规则，开展“金青新广中”、“彭什”医保基金专项治理交叉检查，追回医保基金11余万元，推荐医疗专家参与眉山市医保专案调查，完成成都等地移交的异地住院协查8件，逐步形成基金监管协作共治的机制。（吴悠）