德阳市医保局：靶向发力 着力打造医保基金监管新常态

医保基金安全涉及广大人民群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康可持续发展。德阳市医保局坚决贯彻中、省、市关于医保基金监管体系改革、医疗卫生行业突出问题和医保系统治理的决策部署，认真执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，将维护医保基金安全作为首要任务，围绕完善监管体系、提升监管能力、健全监管机制，突出问题导向、风险防范、标本兼治，坚持靶向发力、多措并举，着力打造制度化、协同化、智能化、精细化的医保基金监管新常态。

着眼体系建设，创新构建监管机制新形态

注重上下贯通，强化组织领导体系。坚持医保基金监管工作全市医保系统“一盘棋”思路，成立医疗卫生行业医保突出问题系统治理及医保基金专项治理工作领导小组，对全市医保基金治理工作牵头抓总，对重点问题直接抓、抓具体、抓到底；制定细化医保突出问题系统治理和打击欺诈骗保专项行动实施方案，实行“责任制+清单制+台账制”，在组织架构上形成了上下联动、协调有序、责任全覆盖的一张网体系。

注重左右联动，凝聚多方监管合力。医保基金管理牵涉面广、涉及部门多，市医保局持续用力加强部门间协调联动，在建立综合监管机制上取得了积极进展。完善了由市政府分管领导召集，医保牵头，联合纪检、卫健、市场监管等13个部门组建的打击欺诈骗保联席会议制度。建立了案件线索移送“行、刑、纪”衔接制度，今年9月3日，什邡市医保案侦大队作为全国首支“医保警察”队伍挂牌成立，积极探索出了联合监管的“德阳模式”，将共同维护医保基金安全和群众合法权益。加强社会监督，实行专家评估制度，聘请128名医疗医保专家实施基金安全评价评估，参与综合监管；健全了社会监督员制度，从党代表、人大代表、政协委员等社会各界代表中选聘20名医疗保障基金社会监督员；落实欺诈骗保行为举报奖励制度，共同对医保基金管理使用全过程进行监管，累计受理举报投诉案件19件次，发放举报奖励0.42万元，凝聚起全社会各方关注和支持的合力。

注重点面结合，形成常态长效机制。坚持法治思维，把基金治理与建章立制相结合，用制度方式补短板、堵漏洞。今年8月，市医保局起草并以市委办、市政府办名义印发了《德阳市深化医疗保障制度改革的实施方案》，以市政府办名义印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，在政策体系完善和制度机制建设上为医保基金监管提供了有力支撑。系统梳理修订《德阳市医疗保障局经办业务内部审计工作制度》等38项内控制度并汇编成册，针对基金运行主体和过程，建立完善了三级审核制度等19项规章制度，规范了基本医疗保险医疗费用经办规程，进一步完善了内部控制制度。将审核、结算等重点岗位和关键环节纳入A级风险点管理，建立业务环节之间独立操作、相互衔接、相互制约、相互监督的运行机制，更好地防范化解基金财务管理运行中的各类风险漏洞，织密扎紧监管笼子。

突出风险防控，奋力实现基金治理新突破

实现宣传普及全覆盖。广泛开展“十个一”医保基金安全集中宣传月活动，先后组织举办定点医疗机构工作会议、医保经办机构专题培训，持续加强业务经办能力。联合卫健、公安、纪委监委机关召开了医疗卫生行业领域突出问题系统治理和打击欺诈骗保专项整治警示教育电视电话会议，以视频会议形式，覆盖至乡镇卫生院，督促守好基金管理使用“最后一公里”。突出预防为主、以案促改、标本兼治的目标要求，通过新闻媒体、微信公众号、医保赶场和公开曝光一批典型案例等多种渠道形式，确保医保法规政策和系统治理的要求人人知、人人晓、人人守。

实现自查自纠全覆盖。以医保基金使用和待遇审核双环节治理，“假病人、假病情、假票据”等4个方面问题为重点，不掩盖、不回避、不推脱，在全市范围内，对定点医药机构和医保经办机构全覆盖开展自查自纠，及时主动整改并清退违规使用的医保基金。从严落实行业管理责任，制定21项行风建设任务，健全行风建设监督评价机制，以党史学习教育为契机，不断强化底线思维，调动开展自查自纠的自觉性和主动性。针对容易出现问题的点位，加强监督力度，主动派出人员，沉到基层一线跟踪督办，确保自查自纠各项工作落到实处，并阶段性通报自查自纠进展情况和取得的成效。

实现综合治理全覆盖。纵深推进医疗保障服务网格化管理，通过“网格E通”APP信息平台，构建市、县、乡、村4级递接式医保网格化服务体系，打通“线上+线下”双向服务通道。严格规范全市医疗机构的药械采购行为，大力推行药械集中带量采购，先后落地7个批次国家和省际联盟组织的集中带量采购，平均价格降幅达53%，最高降幅达99%，年度节约开支约7500万元。率先出台实施《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》《德阳市医保医师失信行为记分管理细则》，对医保医师的服务行为进行全面的诚信评价、记录、应用，稳步有序推进全国按病种分值付费（DIP）改革和紧密型医共体医保管理改革，做到源头防范，确保医保基金安全。

聚焦问题导向，善于运用监督监管新方法

开展“三项行动”，初步形成高压态势。按照“强化认识、把准方向、注重成效”的总体要求，联合公安、卫健、市场监管等部门，深入开展系统治理“净土”行动、打击“三假”亮剑行动、基金监管存量问题“清零行动”。全面梳理医保基金专项检查发现问题线索，逐一比对问题类型，依法依规处理处罚。今年以来，约谈定点医药机构345家，限期整改313家，暂停医保结算13家，全部追回违规违约金额474.31万元，行政处罚103.77万元，约谈批评和通报处理26人次，形成了打击欺诈骗保高压威慑力。

用好“三张清单”，精准管控问题督办。把医保基金审计、飞检、专项行动发现问题整改与系统治理同谋划、同部署，建立“三张清单”，突出台账式、精细化管理。认真梳理归类问题，形成“问题清单”。将整改工作条目式、清单式列出，按照“一事一策”原则，编制“责任清单”。实行日统计、周汇报动态管理制度，严格打表推进整改工作，根据反馈问题整改情况，编制“整改清单”，确保整改问题项项有着落、件件有回音，举一反三，抓反复，反复抓，确保问题整改督办真落实、真见效。

建成“三大系统”，全面提升监管效能。以医保基金智能监控国家示范点建设为突破口，强化智能监管应用，实现监管过程和结果分析高效快速。创新应用算法模型、生物识别、AI学习引擎等新技术，建成医保基金智能审核、大数据监管、“云监控”三大智能监控系统，实现监管对象“一网覆盖”，监管疑点“一屏定位”，监管场景“一窗呈现”，线上线下“一体联动”，有效避免手工审核误差。截至目前，智能审核拒付违规费用2788.16余万元，智能监控规范过度医疗行为，减少基金支出1700余万元，在保证了正确率的情形下，大幅提升了审核、监管的效率。（德阳市医保局供稿）