青岛西海岸新区:创建医保工作站 提升医保服务和监管水平

发布时间:2021-09-16 10:24:28 | 来源:中国网 | 作者:张利利、韩加君 | 责任编辑:李星

青岛西海岸新区医疗保障局以服务群众为着力点,通过建立医保工作站下沉业务,打通医保经办服务“最后一公里”,全方位服务百姓,让群众在“家门口”便充分享受到了优质高效便捷的服务。医保工作站是青岛西海岸新区医保局成立后,创新工作方式实施的一项便利群众的实事和好事工程。2019年5月,山东省首个医保工作站在青岛西海岸新区医保局的主导下在这个区的中心医院建成,经过业务的丰富完善,目前在全区共建成35处医保工作站。运行以来,全区各个医保工作站取得了四两拨千斤的效果,有效提升了医保服务和监管水平。2020年,青岛西海岸新区医保局在山东省医疗保障工作会议上作了典型发言,全省同步推广了青岛西海岸新区医保局的建立医保工作站的做法。

深入调研攻山头,找准经办管理“突破口”。青岛西海岸新区医疗保障局成立伊始,面对着区内2128平方公里的服务面积、140万服务人口和医保基金超支的压力,按照山东省委“工作落实年”和青岛市委“学深圳赶深圳”决策部署,结合新区实际,深入定点医药机构开展“四不两直”调研活动。

通过调研分析发现二级以上医院作为区级医疗核心,收治了区内60%的住院病人,使用了区内80%以上的医保基金。因此,如何牵住二级以上医院这个医保管理中的“牛鼻子”、如何将医保经办管理延伸至二级以上医院,作为亟待攻下的“山头”,被青岛西海岸新区医保局列入了攻坚任务。

针对定点医院业务权限小范围窄、患者在医院和医保服务大厅往返办理、对医院医疗行为监管相对滞后等深层次问题,青岛西海岸新区医保局创新探索在二级以上医院设立医保工作站,并选派业务骨干直接进驻,授权办理医保业务,日常监管定点医院,各科室作为强大的业务支持“后援团”,相关情况可直达新区医保局主要领导,实现医保问题在一线发现、在一线解决,医保工作在一线推动、在一线落实。综合考虑地理位置、机构规模、服务人口等因素,青岛西海岸新区医保局选择位于新区东部的中心医院开展试点,从新区医保局选派两名业务骨干,医院提供办公场所及办公设备,配备两名协办人员,于2019年5月17日正式对外服务。

深入实际惠民生,成为服务百姓“身边人”。青岛西海岸新区医保局梳理分析了门诊大病申请、异地安置、长期驻外、意外伤害、费用报销、生育业务受理等医保大厅办理量大的业务,将经办初审权限全部下放至医保工作站,患者及家属在医院即可享受到与服务大厅同样的服务,工作站人员按照全市统一标准进行受理初审,将申办材料电子版录入青岛市智能医保系统,经局后台科室审核后,通过短信、电话等方式向参保人反馈结果,实现医保业务“就近办”、“马上办”。疫情防控期间,为减少人群聚集,方便群众办理异地医疗,医保工作站又承担了异地医疗费手工报销受理业务。

过去,青岛西海岸新区东区的参保人申办门诊大病需要从医院出院复印病历后,再到位于20多公里外的青岛西海岸新区西区政务服务大厅办理。家住长江路街道的李荣德先生在区中心医院住院后,就近在医保工作站办理了门诊大病增加慢性胆囊炎病种,免除了他来回往返3个多小时车程,极大方便了东区的参保群众。

2019年,全区二级以上医院和定点社区共建成医保工作站10家。2020年,又新建医保工作站25处,实现23处镇街全覆盖。覆盖城区的医保基层服务网络基本形成,改变了过去医保经办集中在服务大厅的状况,大厅业务量同比下降30%以上,实现了医保事项创新服务,打造了医保服务“西海岸速度”。山东省和青岛市医保局主要领导实地调研并给予充分肯定,认为“医保工作站零距离为群众解决实际困难,走在全省前列,可借鉴、可推广”。学习强国、《山东政务信息》、《青岛政务信息》、大众日报、青岛日报等刊发了新区医保工作站的经验做法。

建立医保站以来,共受理业务1.6万笔,办理门诊大病8200余人,接受咨询2万多人次,得到了群众的一致好评,成为了服务百姓的“身边人”和践行党的群众路线、推进民生保障工作的一张闪亮的名片。

深入一线抓督导,设立基金监管“前哨站”。为改变过去医保监管相对滞后、侧重事后处罚的现状,青岛西海岸新区医保局赋予了医保工作站日常监管职责,工作人员日常不定时巡查病房,检查在院在床率;重点查处是否存在挂床住院、串换药品等违规行为;督促医保医师及时规范书写病历,合理治疗、合理用药、合理检查;督导医疗机构落实医保控费措施,遏制医疗费用不合理增长;及时纠正医院片面教条执行次均费用指标、医保支付范围等医保政策,导致参保人医疗不足现象。

截至目前,共开展常态化日常核查203次,切实规范了定点医院医疗服务行为。医保工作站的设立,增添了一座医保监管的“前哨站”,由原先的事后监管,转变为事前指导、事中监管、事后反馈整改的医保监管闭环管理,完善了医保基金监督管理体系,确保医保基金用在群众看病救命的“刀刃上”,从整体上推动了青岛西海岸新区医保监管水平迈上了新高度。(图文:张利利、韩加君 )