倾心为民! 德阳医保用心书写民生答卷

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。德阳市医保部门自成立以来，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”，始终牢记初心和使命，坚持以人民健康为中心，从人民群众急难愁盼的难题抓起，从老百姓最实际的利益出发，为保障人民健康福祉交出了一份满意民生答卷。

强保障，全力构建多层次医保体系

建立完善“三重保障”机制，建立了以基本医疗保险为主体，重特大疾病保险为补充，医疗救助为兜底的三重保障制度，全市基本医疗保险参保人数从2015年的131.44万人，增长到2020年的356.14万人，年平均增幅达到22.06%；其中，职工基本医疗保险从66.54万人增长到84.93万人，年平均增幅达到4.99%，城乡居民基本医疗保险从64.90万人增长到271.21万人，年平均增幅达到33.10%。

全面落实医保待遇保障，积极落实国家新版药品目录，新增119种药品调入目录，目录内药品达到2800种，更好地满足广大参保人的基本用药需求，完善城乡居民“两病”门诊用药管理办法，优化经办服务，将“两病”认定权限下放至基层，全市城乡居民“两病”认定28.2万人。通过提高基本医疗保险封顶金额、降低起付标准、提高基础报销比例、扩大保障范围等措施，逐步提高基本医疗保险待遇水平，全市职工医保住院政策范围内报销比例为86.02%，实际报销比例为70.57%；居民医保住院政策范围内报销比例为75.24%，实际报销比例为60.43%，均高于全省平均水平。

积极开发普惠性商业健康保险，指导商保机构推出普惠型商业健康保险“德e保”，参保人数达28万余人，与基本医疗保险紧密衔接，将25种目录外高值特定药品纳入报销，最高保障可达120万元，目前参保人员中个人赔付额最高的达到33万元，有效提升了德阳市参保人员医疗保障水平，缓解了群众“看病贵”的问题。

降费用，医保改革红利惠及群众

为让群众买到更多质优价廉的好药(医用耗材)，市医保局积极跟进国家、省集中带量采购，全力确保药品(医用耗材)招采制度改革红利落地见效，在全省率先实现166家医疗机构三方购销合同签订率100%。2019年至今，先后落地7批次国家和省际联盟组织集中带量采购，平均降价幅度达53%左右、最高降幅达98.55%，年度节约医疗费用7500余万元。

积极建立适合德阳市医疗机构实际情况的总额控制、按病种、床日、人头付费的多种并存的复合付费方式，严格控制医疗费用不合理增长。稳步推进医保支付方式改革，成功入选国家第一批“按病种分值付费(DIP)”试点城市，进一步探索管用高效的医保支付机制，建立起以《德阳市按病种分值付费实施办法》为主的“1+N”政策体系，确定了“456”改革路径，建立了学科倾斜机制和基层支持机制，全方位发力推进DIP改革试点工作，计划年内实现实际付费，引导医疗卫生资源合理配置，提升德阳市医保治理现代化、科学化、精细化管理水平，扩大按病种收、付费范围，有效抑制医疗机构突出的过度医疗问题，遏制“过度服务”。6月22日，国家医保局专家组交叉评估调研德阳市支付方式改革试点，评估结果为“优”。

全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障，减征企业单位职工医保缴费3.3亿元，先后三次动态调减新冠核酸检测项目价格，单检价格降至60元、混检价格分别降至20元和15元，拨付免费接种疫苗专项资金3.03亿元、接种服务费4304万元。

重监管，着力加强医保基金治理

建立完善综合监管制度，实施多部门、多手段、多层次联动监管和联合惩戒，成立全国首支医保案侦大队。建立完善社会监督、奖励举报、信用管理等基金监管制度，聘请社会监督员20名和医疗医保专家128名，对医保基金使用管理环节进行更有力度、更加有效社会监督、专业监督。

加强基金监管法制建设，扎实开展“十个一”打击欺诈骗保集中宣传月活动，全面宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》和国家医药机构医保管理暂行办法。深化打击三假“亮剑”行动，聚焦“三假”治理重点，深化系统治理“净土”行动，开展具体问题排查整改，净化医疗卫生领域医保基金使用运行环境。完善内部控制制度，系统梳理修订《德阳市医疗保障局经办业务内部审计工作制度》等38项内控制度汇编成册，针对基金运行全主体、全领域、全过程，建立完善了三级审核等13项规章制度，制定长期坚持整改措施35个，规范基本医疗保险医疗费用经办规程，将审核、结算等重点岗位和关键环节纳入A级廉政风险点管理，构建业务环节之间独立操作、相互衔接、相互制约、相互监督的运行机制，防范化解基金管理运行中的各类风险漏洞，织密扎紧监管笼子。两年来，累计全覆盖检查定点医药机构5267家次，移送司法8家，解除协议40家，暂停医保协议378家次，拒付及追回违规金额6258.19万元，行政处罚和违约处理1057.85万元，形成了高压打击欺诈骗保态势。

少跑腿，全面优化医保公共服务

上线运行国家和省医疗保障一体化信息平台，全市7家医保经办机构、216家定点医疗机构、1601家定点药店、499家定点诊所全部纳入一体化平台管理。新平台在参保缴费、移动支付、医疗费用结算、参保关系转移接续、异地就医购药等方面，为参保群众提供更加智能、便捷的医保服务，更好的实现异地医保服务“网上办”、“掌上办”。

加快实施“1+N”医保政务服务新模式，推进医保服务场景标准化、服务管理精细化、服务平台智慧化、集成服务一体化、服务下沉网格化、服务联动同城化等“六化”建设，将服务渠道由“多窗办”拓展至“一窗办、网上办、掌上办、基层办、就近办”，服务模式由“单一服务模式”转变为涵盖“全市通办、一次办、医保服务站”等内容的“综合式”服务体系，促进服务更便民，实现医保公共服务提质增效。医保政务服务事项网办率达90%，异地就医备案等4项服务事项实现掌上办，住院费用联网结算、特殊疾病认定等7个政务服务事项实现全城通办。全面推广应用医保电子凭证，看病购药结算实现“码上付”，打通群众看病就医结算最后“一公里”。

大力推进定点医药机构省内、外异地就医联网结算，基本实现了区域内2150家定点医药机构全覆盖。取消成都、资阳与德阳市毗邻地区的56家定点医院异地就医备案，参保人员住院治疗和门诊特殊疾病治疗不再进行备案。实现成德眉资医保关系转移转入地一站式办结，医保关系转移年限互认取得突破。推进跨区域合作，与重庆江津区、攀枝花米易县建立了医疗保障合作机制。（德阳市医保局）