昭通镇雄县审计局开展研究型审计 助推医保基金监管制度改革

云南省昭通市镇雄县审计局认真贯彻落实审计署关于做实研究型审计的部署要求，在城乡居民基本医疗保险基金专项审计调查项目中，将研究型审计思维贯穿“立项、实施、整改”全过程，深入揭示城乡居民医基本疗保险基金监督管理使用中存在的普遍性问题14项，提交审计信息8篇，向纪委监委、卫健部门移送问题线索3个，促进出台或修改完善制度9项，SQL Server数据分析技术应用案例被评为全省优秀并全面推广，助推医保基金监管制度改革，促进管好用好老百姓的“看病钱、救命钱”。

锚定政治属性、科学精准立项。在立项阶段，深刻领会党中央国务院、省委省政府、市委市政府关于医保基金监管的重大决策部署，以及“十四五”规划在民生领域的重点任务和要求，从立项背景、审计目标、审计内容、组织方式、审计成果及运用等方面对拟审计项目进行论证，提升审计立项的科学性，对县医疗保障局城乡居医保基金监督管理情况进行专项审计调查，延伸审计34家定点医疗机构。

强化审前研究，精准编写方案。针对城乡居民医保基金量大、医保基金系统和医疗机构收费管理系统数据庞大、涉及单位多、范围广、专业强等特点，收集整理医保基金系统数据、医疗机构诊疗及药品数据，研读有关医保基金管理使用方面的法律法规、部门规章、政策性文件和定点医疗机构服务协议，收集县医疗保障局对违规定点医疗机构处理处罚文件，为项目实施提供依据。审计实施方案聚焦医保基金安全，以医保基金管理使用为主线，深入揭示医保基金管理使用中存在的问题，找准基层推进医保基金监管制度改革的关键环节和短板弱项。既关注医疗机构乱收费、违规报销等问题，又关注医保监管机构监管缺位、错位、不力等问题，做到思路清晰、重点突出、有的放矢。

创新审计方法，数据分析先行。政策研究、数据分析、疑点核查取证分步实施，审计人员专业特长融合互通、协同互补。将数据分析贯穿审计全过程，以定点医疗机构服务协议为切入点，结合法律法规、政策性文件，编制分支、循环控制语句，创建多个关联维度的数据分析模型，对34家定点医疗机构数据同步开展数据分析，锁定疑点核查取证，深度揭示定点医疗机构存在超标准收费、套项目收费、超服务能力收治病人、过度检查、过度用药、医师超范围执业等普遍性、倾向性问题；根据定点医疗机构违规问题，结合服务协议计算处理处罚额度，倒查县医疗保障局在日常检查、飞行检查工作中对违规定点医疗机构的处理及执行情况，深入分析医疗机构屡查屡犯的原因。

研究审计整改，提升成果运用。以精准的问题定性促进问题整改落实落细，问题清单与审计报告同步送达被审计单位，限期回复明确整改措施和责任人，建立健全审计整改清单并实行台账化管理，实时跟踪督促，到期提醒、一月一收集、一季度一通报、半年一报告，动态更新整改情况。推动医疗保障部门强化内部管理、完善管理制度，适应医保管理服务特点，建立和完善医保、卫健、市场监管、公安、审计等部门相互配合、协同监管的综合监管制度，更高层次、更大范围推进审计整改，提升审计成果运用。

研审高度融合，提升审计质效。项目结束后通过召开总结会、交流会等形式，查找不足、提炼经验、以研促学、以学促审，推动研究型审计，促进审计高质量发展。（供稿：王天文）