“五管理、五提升”助推慢病管理服务提质增效

近年来，我国大力推进紧密型县域医共体建设，有效统筹县域医疗卫生资源，针对慢性病人管理存在的依从性较差、合并症和并发症相关检查重视不够等问题，成都市青白江区人民医院集团大同医院依托紧密型县域医共体建设，借力牵头医院区人民医院技术支撑，采取有效措施和多样化工作方式，以“五管理、五提升”为抓手，在实施全专结合家庭医生签约服务模式下，开展糖尿病精准化分级分类管理，创新县域一体化的居民慢性病管理体系新模式，不断提升慢性病管理服务水平，健康工作理念和服务方式从“以疾病为中心”逐步转变为“以健康为中心”。

一是强化分类管理，提升慢病防控保障。区人民医院集团设立了大同镇卫生院等3个糖尿病及并发症筛查工作站，确定牵头医院联系指导专家，进一步建立健全了管理机制。区人民医院集团大同医院对辖区35岁以上一般人群进行糖尿病风险评估，结合评估情况再进行诊断和分类管理，根据分类情况家庭医生定期开展体格检查、生活方式指导、血糖监测、中医证候和体质辨识等随访工作。目前，区人民医院集团大同医院已建档2型糖尿病患者签约率达86.59%，其中，低危患者纳入率100%；中危患者纳入率34%，高危患者纳入率32%。同时，医院加大慢性病综合防控和培训力度，不断提升服务能力，为基层慢性病防控提供组织保障。

二是强化全员管理，提升精准服务内涵。区人民医院集团大同医院于2022年6月成立了“糖友”俱乐部，配置专职慢病管理医师，从早期筛查、技术培训、治疗实践方面入手，注重患者个性化的精准服务，定期开展互动活动、知识培训、干预指导，逐渐形成了群体化、主动化、优质化、精准化的糖尿病管理新模式。截止目前，糖友俱乐部会员达130余人。

三是强化自我管理，提升健康预防意识。区人民医院集团大同医院成立糖尿病自我管理小组，将15-20例糖尿病患者纳入自我管理小组，共成立8个小组，通过开展知识讲座、技能培训、同伴支持等活动，了解、掌握糖尿病基础知识，加深了对糖尿病及并发症的认识，其规范管理率≥80%，血糖控制率≥60%，中医干预率≥70%，个性化指导100%，患者健康教育、防治知识知晓率、依从性明显提高。

四是强化全周期管理，提升医防融合能力。区人民医院集团大同医院开设糖尿病全专结合门诊。牵头医院内分泌及肾病内科专家定期到区人民医院集团大同医院糖尿病全专结合门诊坐诊，参与健康教育宣传活动、糖尿病具体部活动、慢病随访工作。区人民医院集团大同医院全科医师及牵头医院专科医师负责对糖尿病患者的诊断和治疗，诊断有困难的及时上转。同时，全科医师大力宣传“两病门诊”、“门诊共济”、“特殊门诊”等医保政策，结合慢病分类管理情况，让更多的患者规范随访，并按要求进行合并症和并发症的相关指标检查，大大提高血糖控制率，减少合并症及并发症的发生，促进了医防融合发展。

五是强化联动管理，提升双向转诊效能。区人民医院集团建立慢病分类管理单位集中检查绿色通道，区人民医院与成员单位加强上下联动，工作时间检查及危急重症转诊由联系指导专家转诊，急诊按照急诊流程执行。截止6月糖尿病患者上转率14.95%，下转率7.83%。牵头医院还为上转患者免挂号费，多项检查项目实施优惠等政策，既方便了患者就医，也切实减轻了患者医药负担。（成都市青白江区人民医院集团大同医院）