叙州区赵场西区社区卫生服务中心：用行动践行基层“健康守门人”承诺

高血压、糖尿病等慢性病人如何更好地随访和健康管理？老年人长期需要开药的难题如何破解？家庭医生如何当好居民的健康“守门人”？叙州区赵场西区社区卫生服务中心自开展家庭医生签约服务以来，用行动渐渐给出了答案。

一、慢病随访零距离，患者健康有“医靠”

“这次血压有点高，除了按时服药，饮食也要注意，不能吃太咸了……”

“叔叔吃过早饭了吗？我给你测一下空腹血糖是多少……”

2025年5月19日早上，赵场西区社区卫生服务中心社区卫生服务中心6组家庭医生团队，分别来到不同的小区为慢性病居民开展第二季度随访服务。

家庭医生详细询问患者的生活、饮食和运动习惯，了解服药情况，为他们测量血压和血糖。对2型糖尿病患者触摸双侧足背动脉，判断是否有下肢动脉阻塞，并根据血压情况提供个性化的药物调整建议。

赵场西区社区卫生服务中心自成立家庭医生团队以来，各家医小组定期下小区对糖尿病、高血压等慢性病患者开展随访服务，加强对疾病的动态管理，不断提高家庭医生履约服务能力，对有效预防和控制慢性病起到了积极推进作用。

二、“医生就在家门口，开药再也不犯愁”

持续规律服药是慢性病患者控制病情的关键所在，但对行动不便的慢性病老人来说，到医院开药是个难题。

5月16日下午，在叙州区溢香谷小区，赵场西区社区卫生服务中心家庭医生冯婷正在为患“糖尿病”多年的张奶奶听诊、测血糖、触摸足背动脉，并根据病情开了降糖药……

“每次开药都得坐公交车去医院挂号、看病、缴费、取药，我腿脚不好，一来二去起码一两个小时，这次医生来到到了家门口，让我们不出小区就能拿到药，真是太好了。”李奶奶激动地说道。

赵场西区社区卫生服务中心不断探索改进家庭医生服务工作，定期到小区为慢性病老人开展上门“送药”服务，利用网络技术实现移动式医疗服务，使高血压、糖尿病等慢性病人在家门口即可享受诊疗、开药、医保报销“一站式”服务，最大程度满足行动不便的老年人的长期的用药需求。

三、家医来敲门，当好健康“守门人”

2025年5月15日早上，赵场西区社区卫生服务中心的家庭医生陈玉与护士敲开了张爷爷的家门。他们携带着血压计、血糖仪、笔记本电脑，为老人开展第二季度的慢病随访。

张爷爷和老伴王奶奶是赵场西区社区卫生服务中心的家庭医生签约服务对象，均患有高血压、糖尿病、慢阻肺、心脏病等多种疾病，且张爷爷因脑梗致半身瘫痪，长年卧床，情况更为严重。

陈医生仔细检查了两位老人的降压药和降糖药在内的多种药。＂爷爷，换了高血压药后感觉如何？＂他一边询问一边记录，与此同时，护士将血压计的袖带缠绕在老人的胳膊上，将血压的数值记录在随访本上。

陈医生检查下肢时发现老人右脚踝及臀部有水泡且周围皮肤泛红，于是和和护士一同为老人翻身、清洁擦洗患处，并指导家属日常防治压疮的的注意事项。

“自从去年陈医生成为我们家的家庭医生，我父母的病情控制得越来越好，他们每个月准时上门，来给我的父母检查身体，测血压、测血糖，还教了我们很多护理知识，真是帮了我们的大忙！”谈及家庭医生的服务，两老夫妻的女儿感慨不已。

在赵场西区社区卫生服务中心服务对象里，像张爷爷和王奶奶这样需重点照顾的慢性病老人有很多，家医团队定期上门，不仅是慢病随访，更是将健康管理延伸至居家生活细节。每一次的敲门声，都是对老龄化社会中慢性病管理需求的回应。

贴心的上门服务拉近了医患距离，减轻了老人的就医负担，让听诊器有了爱的温度，让老人感受到了家庭医生的关怀。

一纸家庭医生签约协议，一份来自群众的信任。从慢性病管理到居家健康守护，赵场西区社区卫生服务中心细致落实基本公共卫生服务，不断提升家庭医生签约服务的质量，每一次行动都是践行基层“健康守门人”承诺的生动诠释。（叙州区赵场西区社区卫生服务中心：肖琴）