医保商保直赔服务率先上线:数字金融重塑理赔“高速路” 智能保险驶入“深蓝赛道”

发布时间:2025-05-30 14:51:30 | 来源:中国网 | 作者: | 责任编辑:孙玥

在金融科技浪潮澎湃、保险行业数字化转型提速的当下,传统保险理赔流程因资料收集繁琐、等待周期冗长等痛点日益凸显,传统保险模式正经历前所未有的深刻变革。中国人寿保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“中国人寿寿险上海分公司”)凭借其技术积累与行业洞察,率先推出医保商保门诊急诊“无感理赔”直赔服务,以数字金融赋能理赔全流程,重新定义了保险服务的便捷性与智能化边界,不仅解决了长期困扰行业的理赔周期长、操作繁琐等痛点,更标志着中国保险业在数字金融领域迈出了“里程碑式”的一步。

破局:金融科技催生理赔服务升级需求

随着大数据、人工智能、区块链等技术的突破性发展,保险行业数字化转型已从“可选题”变为“必答题”。传统理赔模式中,客户需手动提交医疗票据、等待人工审核,流程繁琐且耗时较长,尤其在门诊急诊场景中,高频低额的理赔需求与低效的服务体验形成鲜明矛盾,保险消费者对理赔时效与操作便捷性提出更高期待,客户满意度亟待提升。

国家“十四五”规划明确提出“健全多层次社会保障体系”“深化医保支付方式改革”等目标,为医保与商保的协同发展提供了政策土壤。与此同时,上海作为国际金融中心,正加速布局金融科技赛道,推动医疗、保险、科技三者的深度融合。中国人寿寿险上海分公司紧抓政策,以“直赔服务”为支点,既响应了国家完善医疗保障体系的号召,也契合了上海打造全球金融科技高地的战略定位。

作为行业领军力量,中国人寿寿险上海分公司早在“十三五”期间便启动数字化转型战略,在人工智能、大数据分析、OCR图像识别等领域构建了核心技术能力。其自主研发的智能风控系统已实现理赔案件的自动化审核,准确率达98%;基于客户画像的精准服务模型,可提前预判客户需求并推送定制化保障方案。

此次医保商保直赔服务的落地,正是依托于“医保数据互通+商保智能核算”的技术融合,通过打通上海医保实时结算系统与上海保险交易所平台,实现医疗数据与保险理赔的无缝对接。据上海市地方金融监督管理局披露,中国人寿寿险上海分公司通过智能理赔系统,将部分案件理赔时效缩短至30秒内,较传统模式缩短97%以上。

重构:“全国首创”直赔服务的全流程创新

中国人寿寿险上海分公司联合上海市医保局、上海保交所,构建了全国首个医保商保直赔服务平台。通过区块链技术实现医保数据与商保系统的安全共享,确保患者隐私与数据真实性;运用OCR识别医疗票据信息,结合大数据算法自动匹配保险责任与费用明细,误差率低于0.5%;与医院HIS系统直连,实现费用实时拆分与商保部分自动赔付,全程无需人工干预。

传统理赔模式中,客户需主动提交材料并等待审核,而直赔服务实现了“免申请、免资料、秒级结算”的“无感”理赔流程。客户无需发起理赔申请,仅需在就诊时授权商保直赔,系统即可自动通过医院电子发票系统或OCR扫描纸质票据,提取诊疗项目、金额等关键信息,并基于客户保单条款,智能识别可赔付范围,结合医保报销比例,实时计算商保赔付金额,赔付款项最后直接划入客户账户,从就诊到赔付到账平均耗时仅2分钟,较传统模式缩短97%。此外,7×24小时运行的智能客服系统可实时解答客户疑问,真正实现“零等待、零接触、零烦恼。”

2025年3月,上海某企业员工李女士因急性阑尾炎在瑞金医院急诊就诊,总费用3200元。通过直赔服务,医保报销1800元后,商保部分1400元在就诊结束时即时到账,全程无需任何操作。李女士感慨:“以前理赔至少要等3天,现在连手机都不用掏,真正感受到了科技的温度。”

截至2024年,中国人寿寿险上海市分公司全年智能化审核赔案达146.09万件,理赔效能提升51.59%。其开创的居保大病线上智能理赔模式,全流程理赔平均时效2.66天,理赔效率提升59.08%,客户体验持续优化。

目前,该服务已在上海瑞金医院、华山医院等10家头部三级医院落地,覆盖门诊、急诊两大高频场景,未来,该服务计划拓展至住院、慢性病管理等场景,并逐步接入二级医院及社区卫生服务中心,构建覆盖全医疗场景的智能理赔网络。

引领:重塑行业生态与区域经济格局

中国人寿寿险上海分公司的创新实践,从“单点突破”到“模式输出”,为保险行业数字化转型提供了可复制的范式,重新定义了“无感理赔”服务标准,推动行业从“事后补偿”向“事中服务”转型,通过与医疗机构、科技公司的深度合作,探索出“保险+医疗+科技”的跨界融合路径,同业可借鉴“医保数据互通+智能理赔引擎”的技术架构快速落地。

同时,医保商保直赔服务促进了医保与商保的协同发展,完善了多层次医疗保障体系。通过实现医保数据与商保数据的实时共享和交互,提高了医疗支付效率,优化了医疗资源配置,商业保险的参与也为基本医疗保险提供了有力的补充,减轻了政府的财政负担,提高了人民群众的医疗保障水平。

目前,已有超20家保险公司赴沪调研学习,多家机构正筹备引入类似技术解决方案。作为上海金融科技创新监管试点的重点项目,该服务在上海的成功落地,凸显了金融科技应用的区域领先性,展示了上海在金融科技领域的创新能力和实践成果,吸引了更多的金融科技企业和人才汇聚上海,以“无感理赔”为代表的智慧服务,成为上海打造“国际一流营商环境”的生动注脚,为上海国际金融中心建设注入了新的动力。

展望:从“直赔1.0”到“保险新生态”

未来,中国人寿寿险上海分公司将深化两大技术布局,智能风控,基于联邦学习技术,在保护数据隐私的前提下,联合医疗机构构建反欺诈模型;数据安全,利用区块链不可篡改特性,建立理赔全流程追溯机制,确保每一笔赔付透明可信。在服务层面,拓展“理赔 +健康管理”生态,与互联网医疗平台合作延伸服务链条,为客户提供从疾病预防、健康管理到理赔服务的全方位保障,提高客户的健康水平和生活质量。区域层面,推动“无感理赔”模式向全国范围复制,提升服务辐射力,让更多的客户享受到便捷、高效的保险服务,让“上海经验”惠及更多民众。

目前,直赔服务已启动长三角一体化试点,计划3年内覆盖全国50个重点城市。中国人寿寿险上海分公司的创新实践,是保险业“拥抱”数字金融、回归保障本源的缩影。当“冰冷的理赔条款”融入“科技的温度”,当“数据多跑路”换来“群众少跑腿”,保险正在从“风险补偿工具”升级为“民生服务伙伴”,上海以创新者的姿态,为中国金融业的高质量发展写下新的注脚。(中国人寿寿险上海分公司)