湖南省隆回县深化医保领域突出问题专项整治，聚焦基层医保经办短板，推进村卫生室规范化、标准化、便民化建设，通过夯基础、优服务、严监管提升经办效能，把便捷医保服务送到群众家门口，打通基层医保便民服务“最后一公里”。

聚焦能力提质，筑牢基层医保服务根基。

一是完善硬件配套，实现服务全域覆盖。坚持一体化建设标准，全面推进村级医疗医保服务提质升级。全县所有村卫生室实行统一一体化管理，卫健部门配备健康一体机，实现人工智能辅助诊疗全覆盖。医保部门将全县572家村卫生室全部纳入医保定点范围，统一配置医保读卡器，全面开通普通门诊及高血压、糖尿病“两病”门诊即时结算功能，有效满足农村群众就近就医、就近报销的基本医保需求。2026年1-5月，全县卫生室直接结算15.58万人次，报销医保基金592.77万元。二是深耕业务培训，提升经办专业水平。县医保局协同卫健部门规范村医执业管理，有序完成村医执业再注册、等级评定工作，从严格复核在岗人员执业资质。针对基层人员医保政策掌握不牢、系统操作生疏、信息化应用不足等短板，分层分类开展全覆盖业务培训。面向乡镇卫生院医保分管负责人、在岗定点村医，通过政策授课、实操教学、违规案例警示教育、现场答疑等模式，围绕医保政策、村级经办流程、定点协议管理、基金风险防控、医疗质量管控开展系统教学，推动基层医务人员吃透政策、熟练操作、严守底线，全面提升村级医保规范化服务能力。2026年1-5月，全县累计开办乡村医生医保专项培训3期，参训村医达758人次。三是抓实药品保障，夯实基层诊疗服务基础。县医保局联合卫健部门常态化开展村卫生室药品配备专项排查，对药品储备不足机构限期整改，确保各村卫生室常备基础药品不少于40种。依托公卫3.0系统搭建药品库存动态监测预警机制，借助医共体平台统筹调配药品，保障基本药物持续充足；逐步推动村卫生室纳入乡镇集采申报范围，切实保障群众就近购药、安全用药。

聚焦服务提效，畅通基层医保结算链条。

一是压缩拨付时限，提速资金结算流转。下发《关于规范村（社区）卫生室普通门诊和“两病”门诊报帐管理的通知》，细化村级医保费用结算流程，明确经办时限标准，严格落实20个工作日县级审核拨付、乡镇收讫资金后5个工作日足额直达村级的结算机制，层层压实经办责任，全面缩短村级医保费用结算周期，切实提升结算效率。二是健全运维机制，保障系统顺畅运行。建立医保、卫健常态化联动运维机制，持续开展药品追溯上传、门诊结算业务常态化核查，动态排查系统运行隐患，及时处置操作故障、数据异常等问题，保障村级医保信息系统稳定、高效、规范运行，持续提升基层医保经办质效。三是推行预付机制，纾解基层垫付压力。实行村卫生室年度预付金拨付政策，以上年度月均结算金额2倍为标准核定预付资金，通过前端资金纾困，有效减轻乡村医生医保费用垫付压力，充分调动村级医疗机构履约服务积极性。

聚焦监管提严，筑牢基层基金安全防线。

一是压实层级责任，健全协议管理体系。制定完善《隆回县乡镇卫生院、村卫生室医疗保障服务协议范本》，将村级医保服务全面纳入定点协议管理范畴，明确乡镇卫生院属地监管主体责任，把村级门诊统筹服务、协议履约情况纳入常态化考核体系，实行正向激励、反向约束的双向管理模式，层层压紧压实村级医保服务监管责任，推动村级医保服务规范化运行。二是深化智能核查，从严整治违规乱象。依托医保智能审核系统，常态化筛查门诊报销异常数据，对疑点机构开展实地核查，详细核对处方台账、诊疗记录、药品进销存数据，重点排查冒名报销、超范围结算、串换药品、虚高收费、虚假诊疗等欺诈骗保行为，坚持露头即查、违规必究，坚决守住基层医保基金安全底线。2026年1-5月，全县查处村卫生室医保违规20家，追回基金8.6万元，移送卫健部门处理16家。三是拓宽监督渠道，构建多元监管格局。全面落实村级医保服务公示公开、定期考核、举报奖励制度，高效处置“12345”热线、线上投诉等群众诉求，主动接受群众与社会监督。紧盯基层医保领域侵害群众利益突出问题，持续规范村卫生室诊疗报销行为，快速响应解决群众医保急难愁盼，持续净化基层医保服务环境，推动村级医保服务合规提质增效。（隆回县医保局：邓跃权）