如皋市第四人民医院地处长寿之乡白蒲镇，辖区老年人口集中，高血压、糖尿病等慢性病高发，基层慢病早筛早治、长效管理任务繁重。为深入推进医防融合落地见效，该院2024年10月建成标准化慢病筛防中心。中心依托南通市第一人民医院技术帮扶，紧密联动医共体各村卫生室，构建镇村一体化慢病筛防管理链条，推动慢性病防治关口前移、源头管控，以全周期健康服务守护辖区群众生命健康。

一站式集成服务，构建“筛‑诊‑治‑管”全链条模式

如皋四院慢病筛防中心聚焦群众慢病管理多头跑、多次查的痛点，打造一体化闭环服务平台，专门设置筛查诊室、科普宣教室、运动干预区域，落实一站式“三高共管”健康管理。在筛查项目上，从高血压、糖尿病、高血脂、房颤及相关靶器官损害筛查起步，逐步拓展骨质疏松、慢阻肺筛查，实现多发病种慢病全覆盖筛查。

中心建立规范化管理流程，完成高危人群初筛、二次复核精准确诊、规范化诊疗、个性化用药指导、科学运动干预、常态化随访全流程衔接。群众可一次性完成多项慢病风险筛查、并发症检查与健康咨询，获取专属运动处方，实现慢病管理一站式办理，切实提升就医便利度。

服务下沉家门口，打通基层健康惠民“最后一公里”

如皋四院配齐高血压、糖尿病专职专科医师，坚持医师定期下沉村居，巡回覆盖全镇28个行政村开展巡回诊疗，现场为村民测量血糖血压、开展面对面健康宣教，把专业慢病服务送到群众身边。与此同时，医院搭建线上医患沟通微信群，实时回应群众健康疑问，形成线上答疑、线下义诊互补的立体化服务格局。

截至2026年7月31日，中心累计完成慢病初筛33341人次；开展糖尿病二次筛查1383人、高血压二次筛查1049人；规范管理高血压患者1306人、糖尿病患者809人；完成家庭医生签约2432人，累计开具个性化运动处方934张。经过持续干预，辖区慢病早发现早干预成效显著，患者血压、血糖控制合格率稳步提升，有效降低并发症发生风险，切实减轻群众就医负担。

苦练内功提质效，打造可复制医防融合基层样板

如皋四院坚持以群众健康需求为导向，不断优化慢病筛防全流程管理。精简筛查登记、采样、报告流转环节，缩短群众等候时间；建立统一筛查数据台账，筛查信息同步推送各村卫生室，破除院内外信息壁垒；常态化开展医护人员、乡村医生业务培训，整体夯实基层慢病诊疗能力；主动对标省内先进经验补齐服务短板，强化生活方式精准干预，转变传统“重开药、轻干预”服务模式，多渠道开展健康宣教，不断提升居民健康自我管理意识。

一套样本践初心，一方阵地护安康。如皋四院慢病筛防中心已经探索形成一套基层可落地、可推广的医防融合实践样本，成为如皋东南片区慢病健康服务标杆阵地。下一步，该院将持续建强镇村联动服务体系，不断丰富筛查病种、扩大服务覆盖面，持续做优全周期慢病健康管理，以有温度、有实效的基层医疗服务，不断增强辖区群众健康获得感、幸福感、安全感。

（如皋市第四人民医院：文/苏红彬、陈汝杰）